INSURANCE BENEFIT

医療費の給付

保険証を提示することにより、医療機関窓口での自己負担割合が以下の通りになります。
残りの医療費は当組合が負担します。

  • 70歳以上の方は保険証以外に高齢受給者証の提示も必要です。
  • 未就学児の医療費については、各自治体で負担額の軽減制度が設けられています。
    詳細はお住まいの自治体にお問い合わせください。
区分 自己負担割合
一般 小学生以上70歳未満の方 3割
未就学児 就学前の乳幼児 2割
70歳以上の方 一般所得者 2割
現役並み所得者 ※1 3割
  • 1 現役並み所得者:70~74歳で住民税課税所得額が145万円以上の方。
    またはその方の同一世帯に属する70~74歳の方。

高額療養費

高額療養費とは

診療を受け保険医療機関等に支払った一部負担金が、1ヵ月の自己負担限度額を超えた場合、
申請により、限度額を超えた部分が高額療養費として支給されます。

1カ月の限度額は月の1日から末日までの区切りで計算します。

70歳未満の方の1カ月の自己負担限度額
(平成27年1月から)

区分 所得要件
世帯全員分の基礎控除後の所得
(※1)
自己負担限度額
901万円超 252,600円+(総医療費 - 842,000円)×1%
<多数該当:140,100円>※2
600万円超~
901万円以下
167,400円+(総医療費 - 558,000円)×1%
<多数該当:93,000円>※2
210万円超~
600万円以下
80,100円+(総医療費 - 267,000円)×1%
<多数該当:44,400円>※2
210万円以下 57,600円
<多数該当:44,400円>※2
住民税 非課税 35,400円
<多数該当:24,600円>※2

1つの医療機関等で自己負担額(院外処方含む)が限度額を超えないときでも、
同じ月の別の医療機関等での自己負担額を合算することができます。

  • 1 所得金額 : 「総所得金額 - 430,000円(基礎控除)」の世帯全員分の合算
  • 2 過去12カ月以内に高額療養費の該当が3回以上ある場合、4回目から適用される限度額

70歳以上の方の1カ月の自己負担限度額
(平成30年8月から)

負担割合 所得区分 外来(個人単位) 入院(個人単位)
外来 + 入院(世帯単位)
3割 現役並みⅢ
課税所得690万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
<多数該当:140,100円>※1
現役並みⅡ
課税所得380万円以上
690万円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
<多数該当:93,000円>※1
現役並みⅠ
課税所得145万円以上
380万円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
<多数該当:44,400円>※1
2割 一般
課税所得145万円未満
18,000円
年間14.4万円上限※2
57,600円
<多数該当:44,400円>※1
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円

1つの医療機関等で自己負担額(院外処方含む)が限度額を超えないときでも、
同じ月の別の医療機関等での自己負担額を合算することができます。

  • 低所得者Ⅰとは、組合員及び被保険者全員が住民税非課税かつ所得が0円の世帯に属し、公的年金収入80万円以下などの方です。
  • 低所得者Ⅱとは、組合員及び被保険者全員が住民税非課税の世帯に属し、低所得者Ⅰに該当しない方です。
  • 1 過去12ヵ月以内に高額療養費の該当が3回以上ある場合、4回目から適用される限度額
  • 2 8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限金額

限度額適用認定証

「限度額適用認定証」は、医療機関等に提示することにより窓口での支払が軽減される証明書です。
入院だけでなく、外来診療・薬局等にも利用ができ、窓口で高額な支払をする必要がなく、
自己負担限度額で抑えられます。(食事療養標準負担額や自費診療負担分は除く)
交付手続きについては、芸術家国保までお問い合わせください。

限度額適用認定証利用対象者

70歳未満の方 住民税 課税世帯 限度額適用認定証を交付
住民税 非課税世帯 限度額適用・標準負担額減額認定証を交付
70歳以上75歳未満の方 現役並み所得者Ⅲ 高齢受給者証により所得区分が確認できるため不要
一般所得者
現役並み所得者Ⅱ 限度額適用認定証を交付
現役並み所得者Ⅰ
非課税世帯 限度額適用・標準負担額減額認定証を交付

療養費

以下のような場合において、全額を自己負担したときは、申請により当組合が所定給付割合分を支給します。

種類 内容 申請に必要なもの
診療費 緊急又はやむを得ない事情で保険証を持たずに診療を受け、医療費全額を支払った場合 療養費支給申請書
診療報酬明細書【原本】
領収書【原本】
治療用装具 医師が治療上必要と認めた補装具(コルセット、弾性着衣、小児弱視用眼鏡等)を装着し、代金を全額支払った場合 療養費支給申請書
医師の意見書(診断書)【原本】
装着証明書等【原本】
領収書【原本】
鍼灸・マッサージ 鍼灸・マッサージを受け、治療費全額を支払った場合
【注】ただし、健康保険を使用できるのは、医師の同意書がある時のみになりますのでご注意ください。
また、施術期間中は、同じ病名で整形外科等にかかることはできません。
療養費支給申請書
医師の同意書【原本】
領収書【原本】

柔道整復術について

整骨院や接骨院で受けることのできる柔道整復術も療養費の扱いになります。
本来ならば、いったん全額立替払いをした後に健康保険に申請して所定給付割合分を支給されるのが原則ですが、
受領委任払いを認可された柔道整復師においては、医療機関と同様に自己負担割合分を窓口で支払って施術を受けることができます。
ただし、健康保険を使って柔道整復術を受けることができるのは下記の治療の時のみです。
単なる筋肉疲労等で施術を受けた時には健康保険は使えませんのでご注意ください。

健康保険を使って柔道整復術を受けられる場合

  • ねんざ、打撲、挫傷
  • 骨折・脱臼の応急手当
    (医師の同意があればその後の施術も可能)

海外療養費

緊急又はやむを得ない事情により海外の医療機関で診療を受けた場合、申請により実際に支払った費用の一部を支給します。
申請には療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書、渡航を証明するパスポートの写し等が必要になります。
渡航前にご連絡いただければ申請書類をお送りします。詳しくは芸術家国保までお問い合わせください。

海外療養費に関する注意

  • 支給の対象となる療養の範囲は、日本国内で保険診療と認められているものに限られ、
    国内の医療機関にかかった場合の医療費を基準として計算されます。
    そのため、臓器移植などは対象になりません。
  • 最初から治療目的で渡航した場合は支給対象外となります。

出産育児一時金

被保険者が出産した時、
出産育児一時金を支給します。

一児につき
支給される金額
産科医療保障制度に加入している分娩機関で出産した場合 42万円
産科医療保障制度に加入していない分娩機関で出産した場合 40.8万円

直接支払制度

国保組合が直接、分娩機関へ出産育児一時金を出産費用として支払う制度です。
この制度により前もってまとまった費用を用意する必要がなくなります。
出産費用が出産育児一時金の上限未満の場合はその差額を組合員に支給します。

育児用品・育児雑誌の支給

子供が生まれた時に育児用品セットと育児雑誌を支給します。
出産お祝い品(育児用品セット)

葬祭費・死亡見舞金

被保険者、又は継続組合員が亡くなったとき葬祭費・死亡見舞金を支給します。

対象者 支給額
世帯主本人 加入10年以上 葬祭費 10万円
加入10年未満 葬祭費 5万円
世帯主以外(一律) 葬祭費 5万円
継続組合員 死亡見舞金 5万円

移送費

やむを得ない事情で、医師の指示により移動が困難な方を緊急で自動車等で入院・転院させたとき、
当組合で必要性を審査したうえで移送に合理的な方法で要した費用を支給します。